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Sifilide congenita: luci ed ombre

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Giugno 09, 2023

La sifilide gestazionale è la seconda causa infettiva di nati morti in tutto il mondo dopo la malaria: la sifilide primaria non trattata in gravidanza provoca un esito negativo alla nascita nel 50-80% delle gravidanze interessate. Negli ultimi anni si è verificato un aumento dell'incidenza della sifilide gestazionale nei Paesi ad alta densità di popolazione. Gli ultimi dati pubblicati dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) nel 2019, indicano per il 2016 una prevalenza globale di sifilide gestazionale pari allo 0,69%, con un tasso stimato di sifilide congenita di 473/100.000 nati vivi. In Africa i tassi sono 3 volte superiori alla media globale. Nel 2007, l'OMS ha lanciato un piano per l’eliminazione della trasmissione da madre a figlio (elimination of mother to child transmission - EMTCT) della sifilide entro il 2030, strategia che nel 2014 è stata ampliata per includere l'HIV. Cuba e Thailandia sono diventati i primi Paesi a basso e medio reddito a raggiungere gli obiettivi OMS per l'EMTCT sia dell'HIV sia della sifilide.

Ad oggi esistono ancora molti punti di discussione sulle strategie di prevenzione della trasmissione della sifilide in gravidanza
1: TEST DIAGNOSTICI
A causa dei limiti della diagnostica sierologica per la sifilide, sono necessari algoritmi che combinano test treponemici, test non treponemici e informazioni cliniche per accertare lo stadio della sifilide materna e per guidare il trattamento della madre e del bambino. In contesti a basso reddito, l'introduzione dei test di screening rapido (RST) ha aumentato la copertura del test della sifilide alla prima visita prenatale e si è rivelata efficace dal punto di vista dei costi, ma ha portato ad un “over-treatment”. Infatti gli RST più utilizzati sono i test treponemici da soli, che hanno un'alta specificità, ma non sono in grado di differenziare lo stadio della malattia o il successo di un precedente trattamento. Secondo le raccomandazioni dell’OMS, le donne che risultano RST-positive senza documentazione di trattamento sono automaticamente qualificate per il ritrattamento con un massimo di 3 dosi di benzatinpenicillina IM (BPG). L'eccesso di trattamento può essere giustificato solo in contesti ad alta prevalenza, data l'accessibilità di BPG e il fatto che il 50%-80% delle gravidanze non trattate si concluderanno con un esito negativo alla nascita.
L’attuale ricerca sta lavorando su RST che combinano componenti treponemici e non treponemici e test rapidi di amplificazione degli acidi nucleici su tamponi e tessuti perinatali.
2: RIPETIZIONE UNIVERSALE DELLO SCREENING DOPO IL TERZO TRIMESTRE
La maggior parte delle linee guida nazionali raccomanda il retesting universale nel terzo trimestre o al momento del parto. Un approccio alternativo è quello di ritestare solo le popolazioni ad alto rischio, questo approccio presuppone una adeguata identificazione delle donne ad alto rischio, non sempre di facile attuazione.
Sebbene il retesting universale con RST treponemici nei Paesi ad alta densità di popolazione porti ad un over-treatment, il rapporto rischio-beneficio rimane favorevole. Viceversa, nello stesso contesto la strategia del doppio test treponemico/non treponemico nella madre e nel neonato rischia di generare troppi falsi positivi nei pazienti a basso rischio per essere accettabile. La decisione di adottare il rescreening universale della sifilide nel terzo trimestre dipende in ultima analisi dal rapporto costo-efficacia locale.
3: APPROCCIO OTTIMALE ALLA GESTIONE DEL PARTNER
Lo screening e trattamento del partner sono fondamentali per prevenire la reinfezione materna dopo un trattamento prenatale riuscito. Sono percorribili diverse strategie, attive o passive, per il reclutamento del partner, e vi sono differenze tra le linee guida in merito alla tipologia di (BPG o doxiciclina o azitromicina per via orale).
4: LE OPZIONI DI TRATTAMENTO Materno
La carenza globale di BPG, che ha colpito in modo sproporzionato l'Africa sub-sahariana, il Brasile, il Sud-Est asiatico e l’Australia, ha ostacolato i programmi di prevenzione in queste aree. Inoltre, l'incapacità dei test nei contesti a basso reddito di differenziare tra gli stadi dell'infezione porta a strategie di trattamento universale a 3 dosi di trattamento in molti Paesi.
Le alternative al BPG nelle pazienti non gravide includono azitromicina, doxiciclina, tetracicline e ceftriaxone. L'eritromicina è raccomandata in alcune linee guida come trattamento per le donne in gravidanza allergiche alla Penicillina quando non esiste la possibilità di una desensibilizzazione sicura. In questi casi, tuttavia, i medici devono partire dal presupposto che i macrolidi non attraversano efficacemente la placenta e che questi neonati abbiano la sifilide congenita. Gli studi di fase I e II di amoxicillina e ceftriaxone ad alte dosi in donne in gravidanza hanno mostrato risultati promettenti, sebbene il numero dei partecipanti sia piccolo. Studi randomizzati e controllati di agenti alternativi come il linezolid e le cefalosporine orali, tra cui la cefixima, stanno attivamente reclutando pazienti non gravide e possono fornire dati sull'efficacia di farmaci potenzialmente utili per le donne in gravidanza e i neonati.

ESPID Reports and Reviews [Freyne, Bridget; Nourse, Clare; Walls, Tony. Congenital Syphilis: Controversies and Questions: A Global Perspective. The Pediatric Infectious Disease Journal 42(5):p e166-e169, May 2023]

Alcuni dati italiani:
- la sifilide è sottoposta a notifica obbligatoria in classe II;
- nel 2018, in Italia, sono stati segnalati 1.526 casi di sifilide, pari ad un’incidenza di 2,5 casi per 100.000 abitanti;
- dal 2015 i casi di sifilide sono aumentati di circa il 30% passando 1060 casi del 2015, a 1.526 casi del 2018;
- in Italia, nel 2018, sono stati segnalati 7 casi di sifilide congenita, pari a un’incidenza di 1,5 casi per 100.000 nati vivi (nei 23 Stati membri dell’UE/SEE: 60 casi confermati, pari a un’incidenza di 1,6 casi per 100.000 nati vivi, con un trend in lieve aumento dei casi riportati dal 2015 al 2018)

Rapporto ECDC “Syphilis - Annual Epidemiological Report for 2018” pubblicato ad aprile 2020

 

Autori:
Dr.ssa Elisa Barisone
Dr.ssa Silvia Garazzino

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