Antibioticoterapia sul podio dei trattamenti in terapia intensiva neonatale: l’infettivologo non esulta!

News dalla letteratura

Marzo 30, 2021

Prusakov P, Goff DA, Wozniak PS , Cassim A, Scipion CEA, Urzúa S et al. A global point prevalence survey of antimicrobial use in neonatal intensive care units: The no-more-antibiotics and resistance (NO-MAS-R) study. E Clinical Medicine. 2021 Jan 29;32:100727. doi: 10.1016/j.eclinm.2021.100727.

Gli antibiotici rimangono tra i farmaci più prescritti all’interno delle Terapie Intensive Neonatali (TIN) di tutto il mondo. Permettendo di trattare infezioni potenzialmente fatali in una popolazione a rischio come i neonati prematuri, è facile ricorrere al loro utilizzo più spesso delle reali necessità. E questo non sempre è un vantaggio. Il loro eccessivo e inappropriato utilizzo infatti è dimostrato ripercuotersi negativamente sia sugli outcome clinici dei piccoli pazienti che sulla salute pubblica, in termini di pressione evolutiva e selezione di organismi multiresistenti (MDRO), con conseguente aumento dei costi della spesa sanitaria.

E’ ormai noto a tutti che per far fronte all’enorme problema dell’abuso di antibiotici è fondamentale mettere in atto efficaci programmi di Antimicrobial Stewardship (ASP) che guidino i Medici nel corretto utilizzo dell’antibioticoterapia.

L’efficacia di tali programmi è ormai provata e Prusakov P et al, recentemente ne ribadiscono l’importanza nello studio “NO-More-AntibioticS and Resistance” che dimostra un più basso utilizzo di antibiotici nelle TIN con ASP avviati. Gli autori hanno analizzato l’utilizzo della terapia antibiotica in una unica sola giornata in 84 TIN di 29 diversi paesi di tutto il mondo, verificandone le indicazioni e quantificandone le prescrizioni. Dai risultati emerge che il 26% dei neonati ha ricevuto nello stesso giorno almeno un antibiotico, con amikacina, vancomicina e meropenem sul podio degli antibiotici più prescritti.

Questo ci fa riflettere: tutti questi antibiotici sono necessari? Il 6% di essi per esempio è stato utilizzato come profilassi di infezione. Era possibile utilizzare in prima battuta antibiotici a spettro più ristretto, come le classiche ampicillina e gentamicina?

L’utilizzo più appropriato degli antibiotici infatti permetterebbe non solo di limitare la selezione di MDRO, ma anche di ridurre i costi di ospedalizzazione. La provata efficacia dei ASP, sia sul piano clinico che economico, deve incoraggiarci nel loro utilizzo, a maggior ragione in paesi con scarse risorse economiche.

Quando il trattamento sistemico non basta, non resta che andare dritto al problema.

Marei Marei M, Jackson R, Keene DJB. Intravesical gentamicin instillation for the treatment and prevention of urinary tract infections in complex paediatric urology patients: evidence for safety and efficacy. J Pediatr Urol. 2021 Feb;17(1):65.e1-65.e11. doi: 10.1016/j.jpurol.2020.08.007.

I bambini con anomalie complesse del tratto urinario sono frequentemente soggetti a infezioni urinarie ricorrenti, che portano a terapie antibiotiche prolungate con selezione di germi multi-resistenti in un circolo vizioso difficile a risolversi. Questo porta quasi inevitabilmente a frequenti ripetute ospedalizzazioni con necessità di utilizzo di terapie antibiotiche parenterali ad ampio spettro che spesso hanno il ruolo “cosmetico” di negativizzare l’urocoltura senza giungere ad una reale decolonizzazione. Ma una soluzione c’è, sbagliavamo l’approccio! Le vie urinarie con il loro sbocco all’esterno ci suggeriscono una via di fuga al contrario: instillazione intravescicale di antibiotico.

Questa strategia, nota già un tempo, è stata confermata nella sua sicurezza ed efficacia dagli autori di questo studio appena pubblicato su J Pediatr Urol. Gli Autori hanno dimostrato che l’utilizzo topico di gentamicina (ben noto antibiotico nefrotossico se somministrato per via sistemica) mediante instillazione intravescicale è efficace sia nel trattamento delle infezioni delle vie urinarie da germi multiresistenti che nella profilassi di futuri episodi. L’instillazione di gentamicina a concentrazione di 400 ug/mL (ottenibile mediante le diluizioni 8 mg in 20 mL 0.9% NaCl o 20 mg 50 mL 0.9% NaCl) permette di raggiungere una concentrazione intravescicale di farmaco pari a circa il doppio di quella ottenuta con la somministrazione endovenosa, permettendo di sterilizzare le urine senza dover ricorrere a farmaci ad ampio spettro per via sistemica. Il dosaggio della gentamicina ematico pari a zero conferma la mancanza di assorbimento in circolo, garantendo l’assenza di aumento di nefro ed ototossicità. Tale approccio, in combinazione con l’antibioticoterapia sistemica orale, permette di trattare i pazienti a domicilio, aumentando notevolmente la qualità di vita dei pazienti con patologia complessa delle vie urinarie che sono in attesa di correzione urologica. L’instillazione è infatti eseguibile facilmente anche dai genitori a domicilio mediante cateterismo estemporaneo. Nell’articolo è ben spiegata la modalità di instillazione e la posologia sia per il trattamento che per la profilassi.

“Think different” è un buon motto. A volte aiuta a risolvere i problemi, trovando altre vie… di somministrazione. Vi invitiamo alla lettura!

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