L’approccio al neonato e al lattante fino ai 2-3 mesi di vita febbrile è da oltre 40 anni oggetto di studio e nel corso dei decenni ha subito numerose modifiche nell’intento di essere il più possibile evidence-based.
All’inizio degli anni 70, alla luce dell’importante diffusione delle infezioni da Streptococco di gruppo B (GBS), i neonati ed i lattanti fino ai 60-90 giorni venivano sottoposti di prassi ad una valutazione estensiva (sepsi work-up completo), venivano ricoverati e posti in terapia antibiotica endovenosa. Tuttavia, negli anni successivi è stato dimostrato come tale tipo di approccio non fosse scevro da complicanze iatrogene ed al giorno d’oggi le conseguenze dell’errore medico durante l’ospedalizzazione sono ormai note. Per tale motivo tra gli anni ’80 e gli anni ’90 si è tentato di sviluppare modelli predittivi che unissero dati clinici e laboratoristici per riconoscere i neonati ed i lattanti ad alto rischio di malattia batterica invasiva. Tali modelli si sono tuttavia dimostrati poco efficaci con un basso valore predittivo positivo.
La presenza di modelli predittivi così diversificati ha portato l’American Accademy of Pediatrics (APP) a ritenere necessario stilare le nuove linee guida evidence-based per la gestione della febbre nel neonato e nel lattante fino ai 60 giorni di vita, in collaborazione con l’Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ).
Innanzitutto, si è posto attenzione al cambio di epidemiologia osservato negli ultimi anni, con uno shift da infezioni da gram-positivi a gram-negativi legato ad una riduzione delle infezioni da GBS, S. pneumoniae e Listeria ed un aumento delle infezioni da E. coli che ad oggi rappresenta la prima o al massimo seconda causa di meningite batterica in neonati e lattanti con meno di 60 giorni di vita. È stata inoltre considerata l’innovazione tecnologica che ha consentito negli ultimi anni di sviluppare tecniche di laboratorio rapide per l’identificazione dei patogeni. Infine, grande importanza ha acquisito l’utilizzo di marker di infiammazione, in particolare la PCR point-of-care e, come test specifico per le infezioni batteriche, la procalcitonina.
Secondo quanto riportato in letteratura, il rischio di infezione batterica severa diminuisce dalla prima all’ottava settimana di vita, rimanendo in particolare più elevato nella seconda e nella terza rispetto che nella quarta settimana. Nonostante tali cut-off siano comunque arbitrari e non assoluti, le linee guida stilate dall’APP propongono una differente gestione stratificando in 3 grandi gruppi sulla base del rischio di infezione batterica severa: dagli 8 ai 21 giorni, dai 22 ai 28 giorni e dai 29 ai 60 giorni. È stato deciso di escludere i neonati nella prima settimana di vita poiché il rischio e il tipo di infezione, in particolare il rischio di sepsi early onset, sono diversi rispetto alle altre fasce di età.
Tali linee guida sono da considerare pertanto applicabili a neonati e lattanti tra gli 8 e i 60 giorni di vita sani, well-appearing, nati a termine (37-42 settimane di età gestazionale), provenienti dal domicilio e con febbre senza localizzazione intesa come temperatura rettale misurata a domicilio nelle 24 ore precedenti o al momento della valutazione >= a 38°C.
I neonati febbrili well-appearing tra gli 8 e i 21 giorni sono da considerarsi ad elevato rischio e vanno pertanto sottoposti al sepsi work up completo: urocoltura da cateterismo (da inviare se l’esame urine risulta positivo), emocoltura e rachicentesi per l’analisi chimico fisica e le indagini microbiologiche (array su liquor, ricerche virali in particolare HSV, Enterovirus e Parechovirus, e liquorcoltura). Per questa categoria l’esecuzione degli indici di flogosi non è mandatoria poiché gli accertamenti sopra indicati vanno eseguiti a prescindere dal risultato degli indici di flogosi ma sono consigliati in particolare per valutare nei giorni successivi la prosecuzione o la sospensione della terapia antibiotica.
In tutti i casi è indicato il ricovero e l’avvio della terapia antibiotica. Nei settings ad alta prevalenza di E. coli ESBL, in associazione ad ampicillina preferire gentamicina (al posto del ceftazidime) per il trattamento della sospetta batteriemia o sepsi ed il meropenem in caso di sospetta una meningite batterica. Nel caso di riscontro di positività su liquor per Enterovirus la terapia antibiotica può non essere avviata poiché gli studi in letteratura dimostrano un basso rischio di infezione batterica concomitante, a meno che l’esame chimico fisico del liquor non sia compatibile con un’infezione batterica (pleiocitosi neutrofila) o che gli indici di flogosi siano elevati; in tal caso è indicato avviare la terapia antibiotica e sospenderla dopo 24-36 ore di negatività delle colture. È inoltre indicato avviare la terapia antivirale con acyclovir nel caso di alto sospetto di infezione da HSV (presenza di vescicole, convulsioni, alterazioni dei test epatici, leucopenia, trombocitopenia, storia di herpes genitale materno). Le linee guida raccomandano di sospendere la terapia antibiotica e dimettere il paziente a domicilio se le colture rimangono negative per 24-36 ore, il neonato si mantiene in buone condizioni generali e non vi siano altri motivi per proseguire l’ospedalizzazione. Nel caso invece di positività delle colture la terapia antibiotica va mirata contro lo specifico batterio in causa e va proseguita per un numero di giorni adeguato alla sede di infezione.
I neonati febbrili well-appearing tra i 22 e i 28 giorni possono non venir sottoposti al sepsi work up completo. A differenza della precedente categoria è raccomandata l’esecuzione degli esami ematochimici con gli indici di flogosi, in particolare se disponibile la procalcitonina, poiché è l’esito di tali esami a guidare verso l’esecuzione della rachicentesi. Quest’ultima, infatti, è raccomandata se gli indici di flogosi sono alterati, mentre se sono negativi ed è possibile proseguire l’osservazione in ospedale essa può essere evitata. È raccomandato avviare subito la terapia antibiotica endovenosa se vi è una sospetta infezione delle vie urinarie o meningite batterica mentre la decisione sull’avvio della terapia antibiotica endovenosa è da valutare caso per caso se gli indici di flogosi sono elevati senza alterazioni dell’esame urine e liquorale o nel caso di positività su liquor per Enterovirus. In questa fascia d’età la terapia antibiotica consigliata è il ceftriaxone in caso di infezione delle vie urinarie o febbre senza localizzazione e l’associazione ampicillina più ceftazidime nel caso di sospetta meningite. La sospensione della terapia antibiotica può avvenire come per la precedente fascia d’età. È possibile inviare a domicilio il neonato senza avviare la terapia antibiotica parenterale se gli indici di flogosi sono negativi, l’esame urine è negativo, il chimico fisico del liquor è negativo per infezione batterica o positivo per infezione da Enterovirus, se i genitori sono stati istruiti sui segni/sintomi a cui fare attenzione e se è possibile rivalutare il neonato entro le 24 ore successive.
Nella fascia di età tra i 29 e i 60 giorni il rischio di infezione batterica invasiva è inferiore per cui gli accertamenti invasivi sono lasciati alla discrezione del clinico. In particolare, è possibile evitare il cateterismo urinario raccogliendo le urine da sacchetto (il cateterismo andrà poi eseguito se l’esame urine risulta positivo) e l’esecuzione della rachicentesi è da valutare caso per caso se gli indici di flogosi sono aumentati mentre non è indicata se gli indici di infiammazione sono negativi. L’avvio della terapia antibiotica endovenosa è raccomandato nel caso di sospetta meningite mentre va valutata caso per caso se gli indici di flogosi sono alterati con esame chimico fisico del liquor negativo o positività su liquor per Enterovirus. È invece indicato l’avvio della terapia antibiotica per via orale in caso di sospetta infezione delle vie urinarie ma con indici di flogosi negativi agli esami ematochimici. Non è indicato l’avvio di terapia antibiotica se gli indici di flogosi, l’esame urine e il liquor (qualora eseguito) sono negativi.
