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Valutazione infettivologica nel bambino con sospetta HLH

News dalla letteratura

Febbraio 22, 2024

Deza Leon M, Otto WR, Danziger-Isakov L, Kumar A, Scaggs Huang F. Infectious diseases evaluation of the child with suspected hemophagocytic lymphohistiocytosis. J Pediatric Infect Dis Soc. 2024 Jan 23:piae007. doi: 10.1093/jpids/piae007. Epub ahead of print. PMID: 38263470.

La linfoistiocitosi emofagocitica (HLH) è una sindrome infiammatoria caratterizzata da attivazione incontrollata dei macrofagi e rilascio di citochine. Viene definita “primitiva” quando il trigger dell’iperinfiammazione è associato a difetti genetici, “secondaria” se il trigger è un’infezione, una patologia reumatologica, una malattia linfoproliferativa o in caso di assenza di anomalie genetiche. Febbre, splenomegalia, iperferritinemia, citopenie, ipofibrinogenemia e ipertrigliceridemia sono i principali componenti dei criteri diagnostici HLH-2004. Tuttavia, la diagnosi spesso è complessa poiché numerose malattie infettive hanno una presentazione clinica sovrapponibile e analoghe alterazioni di laboratorio. Il trattamento prevede l’utilizzo di terapie immunosoppressive secondo il protocollo HLH-2004.

Nel paper pubblicato su Journal of the Pediatric Infectious Diseases Society a Gennaio 2024, M. Deza Leon descrive i meccanismi patogenetici alla base delle forme di HLH indotte da infezione, rispetto alla forme genetiche, e propone un algoritmo diagnostico-terapeutico volto a valutare le possibili cause infettive di HLH secondaria e, quindi, trattare l’infezione prima dell’eventuale avvio di terapia immunosoppressiva.

In primis, è di fondamentale importanza indagare in anamnesi viaggi recenti nazionali e internazionali, abitudini alimentari, esposizioni ad animali ed eventuali attività a rischio (es. bagno in acque contaminate). I test diagnostici da eseguire in prima battuta sono diretti ai patogeni principalmente implicati nell’HLH; devono essere quindi eseguite emocolture per batteri e miceti e la ricerca molecolare, in associazione alla sierologia, per EBV, Adenovirus, HSV e CMV. Altri approfondimenti devono essere valutati sulla base dei fattori di rischio. Ad esempio, in caso di una potenziale esposizione a zecche, deve essere eseguito un test sierologico per la ricerca di Ricketsia ricketsii e un test molecolare per Ehrlichia spp. In caso di possibili punture di zanzare, in base all’epidemiologia locale, è importante escludere Leishmania spp. e Plasmodium falciparum. I bambini non vaccinati devono essere indagati per morbillo e rosolia. Il riscontro alla TC torace di segni compatibili con infezione fungina impone la ricerca di Histoplasma capsulatum in un paziente che ha viaggiato o risiede in zone endemiche (es. Ohio River Valley). Tra gli altri batteri potenziali responsabili di HLH, sulla base della storia clinica, devono essere esclusi Bartonella henselae, Borrelia burgdorferi, Brucella spp., Campylobacter jejuni, Mycoplasma pneumoniae. La lista completa dei patogeni associati ad HLH e quali test eseguire per escluderli è riportata nella Tabella 1 dell’articolo. La Figura 2 riporta invece un algoritmo diagnostico-terapeutico proposto dagli autori.

L’articolo riporta inoltre esperienze positive di trattamento dell’HLH associata ad infezione con terapia antimicrobica mirata, evitando il ricorso a terapia immunosoppressiva. Il gruppo di Chevalier, et al ha descritto 67 casi di HLH con concomitante infezione da CMV, di cui 19 hanno effettuato esclusivamente il trattamento antivirale con prognosi migliore rispetto al gruppo trattato con terapia immunosopressiva per HLH. Mottaghipisheh H descrive invece 20 casi di leishmaniosi viscerale trattati con terapia patogeno-specifica senza necessità di terapia immunosoppressiva.

In conclusione, la valutazione del paziente con criteri clinici e laboratoristici suggestivi di HLH deve prevedere uno screening infettivologico volto ad escludere forme secondarie. Quando un’infezione viene identificata, è raccomandato l’utilizzo di terapia antimicrobica mirata e/o terapia di supporto prima dell’avvio di terapia immunosoppressiva. La terapia immunosoppressiva andrà considerata solo in caso di mancata risposta alla terapia antimicrobica, ponderando bene il rapporto rischio-beneficio di un suo utilizzo nel contesto di un’infezione attiva.

a cura di: Anna Cascone, specializzanda in Pediatria dell'Università di Roma Tor Vergata

Altri paper citati:
Chevalier K, Schmidt J, Coppo P, Galicier L, Noël N, Lambotte O. Hemophagocytic Lymphohistiocytosis Associated With Cytomegalovirus Infection: 5 Cases and a Systematic Review of the Literature. Clin Infect Dis. 2023 Jan 13;76(2):351–8.
Mottaghipisheh H, Kalantar K, Amanati A, Shokripour M, Shahriari M, Zekavat OR, et al. Comparison of the clinical features and outcome of children with hemophagocytic lymphohistiocytosis (HLH) secondary to visceral leishmaniasis and primary HLH: a single-center study. BMC Infect Dis. 2021 Aug 2;21(1):732.

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