Citazione:
Roversi M, Chiappini E, Toniolo RM, Cirillo M, Natale F, Deriu D, Grandin A, Lancella L, Galli L, Villani A, Krzysztofiak A. Neonatal osteomyelitis: an Italian multicentre report of 22 cases and comparison with the inherent literature. J Perinatol. 2021 Mar 8. doi: 10.1038/s41372-021-00956-4. Epub ahead of print. PMID: 33686117.

Link to journal article:
https://www.nature.com/articles/s41372-021-00956-4

Introduzione

L'incidenza dell'osteomielite neonatale non può essere dedotta dalla letteratura disponibile, ma ci si può aspettare che sia di gran lunga inferiore all'incidenza dell’osteomielite pediatrica, che è riportata essere di 13 casi ogni 100.000 bambini per anno. Tuttavia, i neonati mostrano una serie di fattori di rischio che li rendono suscettibili alle infezioni ossee e alle infezioni articolari, ivi compresa l’immaturità anatomica delle loro ossa. È riportato inoltre che fino al 50% dei neonati con osteomielite neonatale sono stati soggetti ad inserimento di cateteri venosi centrali od ombelicali in regime di terapia intensiva, mentre tra i fattori di rischio materni sono citati le infezioni, l’ipertensione, la preeclampsia, gli episodi di sanguinamento e la abruptio placentae.
Nello studio sono descritti 22 casi di osteomielite neonatale. I criteri di esclusione per la selezione sono stati: nascita complicata da rottura prematura delle membrane e/o corioamnionite; sepsi neonatale precoce; qualsiasi intervento chirurgico eseguito prima del ricovero. Per una trattazione più generalizzabile dell'osteomielite neonatale è stato fatto un confrontato con i dati riportati nella letteratura corrente degli ultimi 50 anni, escludendo i case report.
L’età media dei soggetti studiati è stata di 19.5 giorni (SD ± 10,7 giorni). Solo 4 soggetti avevano più di 28 giorni, ma la loro storia clinica faceva sospettare che l’infezione fosse insorta prima di questo limite di età. La maggior parte dei soggetti erano maschi, nati a termine. I segni e sintomi più comuni alla presentazione sono stati il gonfiore locale e la mobilità ridotta del segmento colpito. La febbre è stata riportata solo in due soggetti. La maggior parte dei pazienti non aveva comorbidità o fattori predisponenti (68.2%). I siti più comuni di infezione sono stati femore (40.9%), omero (36.3%) e tibia (18.2%). Dal punto di vista degli esami di laboratorio, la media dei globuli bianchi (WBC) è stata di 15.568 cellule/mm3 (SD ± 8889 cellule/mm3), il livello di PCR è stato di 6.1 mg/dl (SD ± 4,59 mg/dl) e la VES pari a 43.4 mm/h (SD ± 28,2 mm/h). Un campione di sangue o di materiale drenato dal sito infetto è stato inviato per la coltura batterica in tutti i pazienti, con risultato positivo in sette casi (31.8%). Lo stafilococco aureo è stato il patogeno più comunemente riscontrato, in due casi MRSA. La maggior parte dei pazienti (n = 15, 68,2%) è stata sottoposta a radiografia, con riscontro di osteolisi o riassorbimento e distruzione dell'osso (60%) o altri reperti compatibili con la diagnosi di osteomielite. L’ecografia articolare e la risonanza magnetica sono state effettuate rispettivamente nel 63.6% e nel 50% del campione, con riscontro di edema dei tessuti molli e versamento dell’articolazione adiacente. Il tempo medio di latenza dall'esordio alla terapia antibiotica empirica è stato di 3.6 giorni (SD ± 2.7). Tutti i pazienti sono stati trattati con antibioticoterapia empirica ad ampio spettro successivamente adeguata agli isolati e alla risposta clinica del paziente. Gli antibiotici più comunemente somministrati sono stati i glicopeptidi (72.7%), gli aminoglicosidi (54.5%) e le cefalosporine (54.5%). Meropenem e linezolid sono stati frequentemente somministrati come seconda linea nei pazienti non-responders. La durata media della terapia antibiotica endovenosa è stata di 29.5 giorni (SD ± 8.7 giorni). Due pazienti sono stati sottoposti a drenaggio chirurgico del sito infetto durante l'ospedalizzazione. Dopo la dimissione, l’antibiotico orale più prescritto è stato l’amoxicillina-clavulanato (59%), seguito dalle cefalosporine (18.1%) e dal linezolid (18,1%). La durata media della terapia antibiotica orale è stata di 16.8 giorni (SD ± 9,9 giorni). Tenendo conto della terapia antibiotica sia endovenosa che orale terapia, la durata totale del trattamento era di 46.3 giorni in media (SD ± 13.8 giorni). I pazienti sono stati seguiti per un tempo medio di 11.3 mesi (SD ± 8.5 mesi). Nel 15.4% dei casi è stata riscontrata una ridotta mobilità dei segmenti colpiti a lungo termine.

Confronto con la letteratura

Viene riscontrata una comune predisposizione del sesso maschile all’osteomielite neonatale, l’esordio frequente con gonfiore locale e mobilità ridotta, nonché una scarsa prevalenza di febbre (meno del 50% nella maggior parte degli studi). In accordo con il recente studio di Zhan et al. riscontro di un basso tasso di prematurità, probabilmente a causa del miglioramento delle cure neonatologiche nel corso degli anni. Gli studi più datati hanno riportato molte comorbidità, meno presenti nello studio in quanto parzialmente escluse secondo i criteri di selezione dei pazienti. L’aumento dei globuli bianche e della PCR è stato confermato dagli altri studi, assieme al frequente isolamento di S.aureus, occasionalmente resistente alla meticillina (in metà e un terzo dei casi nel nostro rapporto e nello studio di Zhan et al. rispettivamente). Il tasso di colture positive è risultato essere alto in tutti gli studi ad eccezione del nostro, probabilmente a causa del precoce avvio di terapia antibiotica e della mancata acquisizione di colture bioptiche laddove si è assistito ad un miglioramento dei pazienti grazie all’antibioticoterapia empirica. Le sedi più frequentemente colpite in tutti i pazienti sono state il femore e l'omero. La radiografia del segmento affetto ha dimostrato un alto tasso di positività in tutti i rapporti, di solito mostrando osteolisi o riassorbimento osseo al sito infetto. In tutti gli studi, ad eccezione del nostro, la terapia antibiotica è stata iniziata almeno 6 giorni dopo la presentazione clinica, a volte anche due o tre settimane dopo. Purtroppo, solo due studi oltre al nostro hanno indicato la durata della terapia antibiotica orale dopo la dimissione, variabile dalle 2 alle 6 settimane post-dimissione. Tutti i pazienti di tutti gli studi sono stati seguiti per almeno almeno 3 mesi a 1 anno. Per quanto concerne le sequele, abbiamo osservato una frequenza decrescente dagli studi più datati a quelli più recenti, probabilmente a causa di miglioramento delle tecniche diagnostiche e della specificità della terapia antibiotica.

Conclusioni

Lo studio suggerisce che un tempestivo e appropriato intervento medico e/o chirurgico previene efficacemente importanti sequele anche quando i siti infetti sono gravemente compromessi. Diversi fattori di rischio sono stati indicati per l'osteomielite neonatale, anche se nessuno è stato ancora convalidato da studi prospettici, a causa della rarità della malattia. In ogni caso lo studio suggerisce una possibile associazione tra un inizio anticipato della terapia antibiotica endovenosa e la riduzione delle sequele e/o del drenaggio chirurgico.